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腦死患者定義 病生理變化與照顧（上）


OHAYO元氣早安健康生活網 陸希平

一、前言

器官移植近年來不斷發展，已成為近代醫學的主流之一。而器官捐贈的觀念在熱心人士的推動下已逐漸深植於民心。由於捐贈者的大愛，造福了許多瀕臨死亡的患者，使他們重獲新生。目前器官捐贈者絕大多數的來緣還是來自於腦死 (brain death) 的病人。目前許多國家都已允許腦死患者可經本人生前或親屬同意，將器官捐贈他人。而在腦死過程中病人身體會產生一系列的變化，如何早期診斷並給予適當的照顧，不但涉及人道問題，更攸關捐贈器官的品質。所以在此簡明敘述腦死的定義，其間病生理變化及照顧的問題。

二、腦死觀念的沿革與定義

A、法律層面：腦死觀念的緣起包含了法律與醫學整體性的概念。當腦的思維取代了心臟的跳動，成為了定義生命的最重要元素，腦死的概念於是形成。現代腦死的概念源於 1959 年的法國，至 1971 年芬蘭首先將腦死合法化，而這也影響到世界各國對死亡的觀念與器官移植的發展。1972 年，美國 Cappron 及 Kass 鼓吹腦死的立法，並定義為 "不可逆的腦活動停止，法案於1975 年通過。

B、醫學層面：在醫學上判斷腦死須符合以下的條件：(1)無自發性運動。(2)對痛覺刺激無反應。(3)無相關腦幹反射：如無 doll eye sign，corneal 反射，嘔吐反射，眼振反射，及呼吸反射。瞳孔對光刺激無反應。(4)無自發性呼吸。(5)排除可逆性變化：包括使用藥物 (鎮定劑，肌肉鬆弛劑)，低溫，缺氧，休克，代謝或內分泌失調等等。(6) 其它相關變化，包括腦溫低於肛溫，以及網膜動脈的病變等。

三、腦死患者的病生理變化與處置

腦死的病患會有許多異常的病生理變化，這些變化是我們在面對這些病患時所必須瞭解的。而除了瞭解外，如何處置也是十分重要的。茲分項敘述之。

A、心臟血管系統 (cardiovascular system)

1、生理變化：進行性的低血壓(hypotension)與器官血液灌注不足(hypoperfusion)。而在此現象發生前會有暫時性的高血壓與心律不整，稱之為交感神經風暴 (autonomic storm)。當病人進入腦死狀態時，腦部水腫造成腦壓升高，激活交感神經系統，產生一系列的交感神經風暴變化，而此變化造成心肌缺血與梗塞，造成循環灌流的不足。腦死病患會因內分泌異常而造成尿崩(DI) 的現象，造成體液的不足。而腦幹維持血管床張力功能的喪失，降低血管阻力，遂造成進一步血壓的降低。

2、處置：在交感神經風暴階段，可用藥物作暫時的控制，如短效性的β-阻斷劑 esmolol。必須使用短效性的藥物的理由，是擔心下一階段的低血壓低灌注期。而在低壓低灌注階段，維持循環體液的恆定須有良好的監視系統，如 Swan Ganz 導管。肺動脈楔壓(PCWP)會比中心靜脈壓(CVP)更充份反映出身體體液的狀況。 其它如體溫，心電圖，及尿量的監測也是十分重要的。

由於病人使用利尿劑或有尿崩現象造成血鈉濃度的升高，故病人體液補充應避免使用 0.9% 鹽水。補充體液的原則為：維持血比容(hematocrit)大於 30%，使用 colloid 溶液以增加血管內容積，溶液應加 dextrose以增加肝臟糖份的貯藏。使用 Swan-Ganz 監督血管阻力，維持 800-1200dynes/s/cm-5以上；如血管阻力降低或心輸出量降低需使用dopamine時，劑量勿超過10ug/kg/min。Dobutamine 因會有血管床擴張效果，不適合使用於腦死患者。