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腦死患者定義，病生理變化與照顧 （下）


OHAYO元氣早安健康生活網 陸希平

B、肺臟呼吸系統 (pulmonary system)

1、生理變化：肺換氣障礙造成低血氧症 (hypoxemia) 在腦死病患十分常見，包括外傷，吸入性 (aspiration)傷害，感染，以及痰貯積造成的肺塌陷(atelectasis)都是原因。因嚴重腦傷造成的神經源性肺水腫也是重要的原因之一。而腦壓升高導致的交感神經風暴，也是造成肺水腫的原因之一。因此只有 5-10% 腦死患者適合捐贈心臟或肺臟。

2、處置：所有捐贈者需十分注意呼吸道照顧。這包括體位引流 (posturing)，定期抽痰，以及間歇性嘆息通氣 (sigh ventilation)。胸部 X光及微生物學的監測亦是十分重要。勿過度輸液以免造成肺水腫的惡化。吸入氧分率(FiO2)應調節至使血氧濃度高於100mmHg。吐氣末期陽壓(PEEP)應維持5mmHg左右以減少肺水腫， 但一般不宜超過10mmHg以免影響靜脈回流。潮氣容積不宜過小(10-15mL/kg左右)以免造成肺塌陷，呼吸速率則視血中CO2分壓而定。尖峰氣道壓儘量勿高於 30mmHg。

C、內分泌系統 (endocrine system):

1、生理變化：由於腦下垂體功能的低下(hypopituitarism)，最明顯的表徵即是因抗利尿激素(ADH)不足導致的尿崩症(DI)。另外自由型T3甲狀腺素的低下，造成粒線體(mitochondria)功能異常，從而使細胞有氧代謝無法正常運作。而胰島素 (insulin)分泌的不足也導致血糖的增高以及肝糖的消耗。

2、處置：T3 甲狀腺素的補充，先給予 4ug 靜注，之後以 3ug/hr 滴注，可有效恢復心臟功能。對高血糖病人，可給予胰島素幫浦 1u/hr，可酌量調整。ADH 補充可先給予 1u，再以1.5-4。0u/hr 滴注。Hydrocortisone則給予5mg/kg靜注。

D、腎臟系統 (renal system)

1、生理變化：變異極大，可能因ADH分泌不足造成尿崩，也可能因體液不足或心臟衰竭造成尿量減少。

2、處置：尿量須維持 1-2cc/kg/hr。尿量減少時須先排除導管堵塞，循環血流不足，以及低血壓等因素後才能謹慎開始使用利尿劑。當收縮血壓低於 80mmHg 時需積極處理，以免造成腎小管急性壞死 (ATN) 的合併症。

E、溫度調控 (temperature regulation)

1、生理變化：人體溫度調控的中樞是在下視丘 (hypothalamus)，當腦死影響下視丘功能時，就無法維持體溫的恆定，造成體溫過低的現象。而基礎代謝率的降低，活動量少，以及使用低溫輸液都會加速失溫的嚴重程度。當體溫降至 35℃以下時，心肌活動即會降低，並有心率不整的現象；而低於30℃時，更會造成致命的心室顫動 (ventricular fibrillation)。而溫度降低導致的血管收縮，氧-血紅素 (Hb-O2) 解離曲線的左移，及粒線體功能的降低，會加重組織缺氧的嚴重性。

2、處置：維持體溫是維持腦死病人生理功能的重要步驟。包括使用溫毯，點滴加溫，及呼吸氣體加溫，環境溫控等都是十分重要的。

F、凝血系統 (coagulating system)

1、生理變化：凝血功能異常可能原因是腦死或其它器官相對低灌流所引發一系列相關於缺血-再灌注傷害 (ischemia-reperfusion injury) 的變化，或可稱之為系統發炎反應 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)。在這個過程中會釋放許多發炎因子，影響凝血的功能，造成如同泛發性血管內血栓 (DIC) 的病變。 包括血小板，纖維蛋白原低下，PT，PTT，FSP延長的狀況。

2、處置：血小板與新鮮冷凍血漿 (FFP) 的補充，相關因子的測定。抗纖維蛋白分解藥物 aprotinin 可考慮，但使用時請小心其副作用。

四、結語

器官捐贈在移植醫學的發展上扮演著重要的角色。在有限的捐贈來源中，實應珍惜並小心照顧，以免浪費寶貴資源。而對捐贈者照顧的好壞，還會影響受贈者的命運與生活品質。敝人有幸在此與讀者分享經驗，並希藉此收拋磚引玉之效，提起諸賢達先進對此問題的重視。